«___»___________, 20__ г.
Расписка
Дана _________________________________________, паспорт № ___ ___ _____________,
ФИО лица, уполномоченного на получение денег Серия Номер
выдан ______________ ___________________________ «___» ______________ 20__ г.
Наименование Облсть, Район Дата Месяц
Дата рождения ___ ___ ______ г.
Прописанным по адресу: